실손보험 백내장 미지급이 많다.

실손보험 미지급 급증…

손보사-소비자 격전지 된 '백내장'

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기사내용 요약

지난해 보험금 피해구제 이유, 백내장이 33%

분쟁 신청 후 소제기는 3년간 3배 가까이 ↑

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https://n.news.naver.com/mnews/article/003/0011804571?sid=101

실손보험 미지급 급증…손보사-소비자 격전지 된 '백내장'

 

실손보험 미지급 급증…손보사-소비자 격전지 된 '백내장'

기사내용 요약 지난해 보험금 피해구제 이유, 백내장이 33% 분쟁 신청 후 소제기는 3년간 3배 가까이 ↑ [서울=뉴시스] 한재혁 기자 = 지난해 실손보험금 미지급 피해구제 3건 중 1건이 백내장 수술과 관련된 것으

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[서울=뉴시스] 한재혁 기자 = 지난해 실손보험금 미지급 피해구제 3건 중 1건이 백내장 수술과 관련된 것으로 나타난 가운데 손보업계와 소비자간에 첨예한 갈등이 이어지고 있다.

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소비자들은 손보사들의 심사 강화로 인한 보험금 미지급에 불만을 제기하는 반면 손보사들은 병원의 과잉진료로 인한 실손보험의 누수를 호소하고 있다.

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14일 금융감독원에 따르면 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 대형 손보사들의 지난해 분쟁조정 신청건수는 2만8004건으로 전년(2만2338건)대비 25.36% 증가했다.

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회사별로는 삼성화재가 5408건으로 가장 많은 횟수를 차지했다.

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이후 DB손보와 현대해상이 4972, 4462건을 기록했으며 메리츠화재와 KB손보는 3881건과 3615건으로 뒤를 이었다.

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분쟁조정 신청이 늘어난 원인으로는 실손보험을 두고 보험사와 소비자들의 충돌이 늘어난 점이 꼽힌다.

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지난해 손보사들의 실손보험금 지급액은 10조9300억원으로 지난 2019년에 8조7531억원으로 집계된 후 3년만에 25%가까이 증가했다.

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이에 손보사들이 실손보험의 손해율을 낮추기 위해 대응하는 과정에서 민원 증가 등 부작용이 나타났다.

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이 중 백내장 수술과 얽힌 분쟁은 지난해부터 심화돼 .

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지난 2020년부터 2022년까지 3년간 한국소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 건수를 보면 총 구제신청 452건 중 151건이 백내장 수술과 관련된 내용이다.

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평균 미지급액은 약 961만원이다.

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응답자들은 보험사가 보험금을 지급하지 않은 이유로 '수술의 필요성을 인정하지 않았거나'(67.6%), '입원 필요성을 인정하지 않았다'(23.8%) 를 들었다.

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특히 백내장 관련 피해구제 신청은 지난 2020년 6건, 2021년 5건을 기록해 한 자릿수대에 그쳤지만 지난해 140건으로 약 30배까지 폭증했다.

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지난해 6월 대법원이 "백내장 수술을 일괄적으로 입원치료라고 여길 수 없다"는 판결을 내린 이후 손보사들이 지급 기준 강화에 나서면서 맞물려 증가한 것이다.

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당시 대법원 2부(주심 조재연 대법관)는 환자가 백내장 수술로 입·퇴원 확인서를 발급받아도 반드시 입원 치료로 인정하는 것이 아닌 치료 여건을 감안해 개별 확인해야 한다고 봤다.

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역시 지난해 지급 기준을 강화하는 등 대응에 나섰다.

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이들의 의료자문 시행 건수 역시 총 5만84건으로 지난 2021년( 3만8335건)대비 약 35.8% 늘었다.

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때문에 소비자와 손보사들 사이에 갈등은 격화될 수밖에 없었다.

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지난해 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)는 공동소송인단을 모집해 10개 보험사를 상대로 백내장수술 관련 소송을 제기하기도 했다.

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또 지난해 금감원에 접수된 분쟁 신청 후 소제기(분쟁 조정 이후 결과에 불복해 소송을 제기하는 경우) 횟수는 지난 2021년 30건에서 지난해 87건으로 3배 가까이 증가했다.

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다만 손보업계 역시 "이유있는 미지급"이라는 입장이다.

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그간 백내장 수술은 병원의 과잉진료 등의 이유로 실손보험금 누수의 대표적인 '주범'으로 작용했다.

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실제로 백내장수술 보험금 수령액 상위 14개 안과가 지난해 1분기 에만 600억원을 지급받아 평균 42억8000만원을 타갔다.

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이는 당시 전체 안과 보험금 수령액의 23.9%에 해당하는 금액으로 타 안과의 수령액인 1억7000만원 대비 25배나 많은 금액이다.

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이와 관련 이복현 금융감독원장은 지난해 6월 '금감원장-보험사 CEO 간담회'에서 "실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 이 과정에서 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안 된다"며 "의료자문 풀(Pool)에 대한 공정성 확보 등 보험금 지급심사 과정에 대한 소비자 보호를 위한 현안도 계속 살펴봐야 한다"고 말했다．

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한재혁 기자(saebyeok@newsis.com)

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